Различия между сложными и рутинными случаями обеспечения проходимости дыхательных путей

Различия между сложными и рутинными случаями обеспечения проходимости дыхательных путей

В анестезиологии чрезвычайно важно понимать и предвидеть различия между стандартными и сложными случаями обеспечения проходимости дыхательных путей. Стандартные случаи позволяют без особых затруднений применять привычные методы, тогда как сложные случаи требуют тщательного планирования, современного оборудования и слаженной работы всей команды.

Для эффективного контроля дыхательных путей пациента во время анестезии анестезиолог должен обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию, которые имеют решающее значение для безопасности пациента.

В данной статье рассматриваются анатомические, процедурные и клинические различия между стандартными и сложными случаями обеспечения проходимости дыхательных путей, после чего приводятся общие прогностические факторы.

Что такое стандартные дыхательные пути?

Обычныеилинормальныедыхательные пути — это такие, при которых стандартные манипуляции с дыхательными путями — вентиляция с помощью маски, прямая ларингоскопия, введение надгортанных устройств и эндотрахеальная интубация — могут быть надежно выполнены без ожидаемых затруднений.

При оценке состояния дыхательных путей перед анестезией у пациента с нормальными дыхательными путями обычно наблюдаются следующие признаки:

• Достаточная амплитуда открывания рта (≥ 3 см)
• Нормальная подвижность шеи
• Отсутствие значимых патологий верхних дыхательных путей
• Степень Mallampati I–II
• Нормальное строение лица и расположение челюстей
• В анамнезе нет случаев затрудненной интубации
• Оптимальное тироментальное расстояние (> 6 см)
• Хорошая видимость оральной и глоточной осей
• Достаточное пространство для манипуляций с ларингоскопом
• Минимальная обструкция мягких тканей

Стандартные методы обеспечения проходимости дыхательных путей позволяют врачам использовать привычные инструменты, такие как ларингоскопы и надгортанные устройства стандартных размеров. Такие случаи протекают по предсказуемому сценарию, и осложнения — хотя и всегда возможны — возникают с меньшей вероятностью.

Что такое сложные дыхательные пути?

Сложность обеспечения проходимости дыхательных путейопределяется как клиническая ситуация, при которой квалифицированный врач сталкивается с трудностями при проведении масковой вентиляции, установке надгортанных устройств или интубации трахеи. Точное определение этого понятия несколько различается в различных крупных анестезиологических обществах, однако к общим признакам можно отнести:

• Проблемы с вентиляцией
• Проблемы с интубацией
• Необходимость применения альтернативных или передовых методов

Например, Общество по проблемам сложных дыхательных путей (DAS) определяет сложные дыхательные пути как такие, при которых «проведение стандартной ларингоскопии вряд ли увенчается успехом или ранее не увенчалось успехом^».1

Нарушения проходимости дыхательных путей часто возникают вследствие несоосности осей дыхательных путей или их обструкции. К причинам относятся:

• Макроглоссия (увеличенный язык)
• Ретрогнатия (отставание нижней челюсти)
• Высокое сводчатое нёбо
• Короткая или толстая шея
• Увеличенные миндалины
• Рубцы, образовавшиеся в результате хирургического вмешательства или ожогов
• Травма головы, шеи или лица
• Врождённые синдромы (синдром Пьера Робина, синдром Дауна)
• Предыдущая лучевая терапия шеи
• Опухоли или абсцессы
• Ожоги дыхательных путей/травмы, вызванные вдыханием
• Беременность (в связи с отеками и увеличением веса)
• Обструктивное апноэ во сне

Эти особенности влияют на то, как свет, инструменты и линия зрения врача взаимодействуют с просветом дыхательных путей, в результате чего стандартные методы становятся ненадежными.

Уровни сложности

К числу непредвиденных сложных случаев с дыхательными путями могут относиться:

1. Сложная ларингоскопия— плохой обзор структур гортани.
2. Сложная интубация— требующая нескольких попыток или использования сложных приспособлений.
3. Сложности при вентиляции с помощью маски— недостаточное поднятие грудной клетки или нарушение герметичности.
4. Проблемы при использовании надгортанных устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей— плохая герметичность или недостаточная вентиляция.
5. Сложные условия обеспечения хирургической проходимости дыхательных путей— сложная анатомия при доступе через переднюю часть шеи.

Сложности с дыхательными путями могут носитьмногоаспектный характер. Пациента может быть легко вентилировать, но чрезвычайно сложно интубировать, или наоборот.

Факторы, предсказывающие сложность обеспечения проходимости дыхательных путей

Оценка степени сложности помогает анестезиологу разработать соответствующий план. Хотя ни один отдельный тест не является идеальным, сочетание различных методов оценки повышает достоверность результатов.

Ситуационные факторы

Иногда затруднение прохождения воздуха обусловлено не анатомическими особенностями, а ситуативными факторами:

• Ограниченный доступ в условиях добольничной помощи
• Переполненный желудок/риск срыгивания
• Гемодинамическая нестабильность
• Неправильное положение пациента
• Чрезвычайные ситуации, требующие немедленного реагирования

Благодаря все более широкому распространению видеоларингоскопии, совершенствованию подготовки специалистов и внедрению структурированных алгоритмов безопасность пациентов продолжает повышаться. Тем не менее основные принципы эффективного управления дыхательными путями остаются неизменными: подготовка, бдительность и приоритет оксигенации превыше всего.

Резюме

Ссылки

¹ Общество по проблемам ^{сложных} дыхательных путей (DAS). Рекомендации DAS по ведению пациентов со сложными дыхательными путями.